Therapieprinzipien bei der kardiopulmonalen Reanimation

Management & Krankenhaus, 08.03.2023

Der plötzliche Herz-Kreislaufstillstand zählt nach wie vor zu den häufigsten Todesursachen in der westlichen Welt.

Nur die sofortige Durchführung von bestmöglichen Wiederbelebungsmaßnahmen (kardiopulmonale Reanimation, CPR) kann ein Überleben dieses Zustandes ermöglichen, ohne dass bleibende Hirn- und Organschäden – oder eben der Tod – eintreten. Dieser Artikel soll einen kurzen Überblick über neue Therapiestrategien bei der Reanimation liefern.

Auch wenn erweiterte Reanimationsmaßnahmen im besten Fall die Ursache des Herz-Kreislaufstillstandes beseitigen, so können diese nicht ohne sofortigen Beginn von Basismaßnahmen (Herzdruckmassage, Atemspende) zum Erfolg führen. Die Erkenntnis, dass eine frühzeitig begonnene, gut durchgeführte Herzdruckmassage die entscheidende, lebensrettende „Brücke“ bis zur Anwendung erweiterter Maßnahmen darstellt, hat den Fokus in letzter Zeit daher insbesondere auf Maßnahmen zur Erhöhung der Ersthelfer-Reanimation gelenkt. Die aktuellen Reanimationsleitlinien rücken daher insbesondere wichtige Themen, die das Bewusstsein für Laienreanimation steigern und das Zusammenspiel der verschiedenen beteiligten Akteure in der Überlebenskette fokussieren, in den Vordergrund. Im neu entstandenen Kapitel „Lebensrettende Systeme“ geht es neben den Cardiac Arrest Zentren und der Rolle der Disponenten in Leitstellen/ (videoassistierte) Telefonreanimation um Social-Media- und Smartphone-Apps für die Einbindung der Bevölkerung/Ersthelfersysteme, Aufklärungskampagnen wie den „European Restart a Heart Day“, die „World Restart a Heart“-Kampagne (WRAH) und die „Kids save lives“ -Kampagne (Schülerausbildung in Wiederbelebung) – die Big Five der Reanimation.

Mittlerweile gibt es klare wissenschaftliche Evidenz dafür, dass es vorteilhaft ist, Patienten in Behandlungszentren – Cardiac Arrest Zentren – zu versorgen. Diese Zentren weisen zertifizierte Struktur- und Qualitätsmerkmale auf, die nachgewiesenermaßen das Überleben von Patienten nach Herz-Kreislaufstillstand verbessern. Vom Deutschen Rat für Wiederbelebung (GRC) wurde hierzu kürzlich das 100. Zentrum erfolgreich zertifiziert. Der Umsetzungsgrad der anderen Big Five ist hingegen noch deutlich ausbaufähig, wie etwa eine aktuelle Studie zum Umsetzungsgrad der Telefonreanimation in Deutschland zeigt.

Einen bemerkenswerten Erfolg hat eine Initiative aus Südkorea gezeigt: in der Hauptstadt Seoul wird im Rahmen einer Studie bei jedem Herz-Kreislaufstillstand ein Video-Call zum Ersthelfer hergestellt, damit die Rettungsleitstelle optimale Anweisungen zur Wiederbelebung geben kann. Die Videoverbindung zum Ersthelfer ermöglicht dem Leitstellenmitarbeiter die Beurteilung von Druckpunkt, Drucktiefe und Frequenz der Herzdruckmassage. Unzureichende, fehlerhaft durchgeführte oder nachlassende Leistungen können von diesem so rasch erkannt und korrigiert werden. Die Veröffentlichung erster Ergebnisse dieser Studie zeigen ein signifikant besseres Überleben der Patienten, bei denen die Ersthelfer Anleitung mittels Video-Call erhalten hatten (27,1 %) im Vergleich zur telefonischen Anleitung (12,3 %); auch das neurologische Ergebnis war deutlich besser. In einigen weiteren Regionen der Welt (unter anderem den Vereinigten Staaten von Amerika, Norwegen und Dänemark) wird das System ebenfalls bereits getestet. Diese Technologie hat zwar sicherlich hohe Ansprüche hinsichtlich des Datenschutzes, der Übertragungssicherheit und der Mitarbeiterbindung in den Leitstellen, eine Implementierung scheint aus technischer und ökonomischer Sicht jedoch gut machbar.

Maßnahmen bei Herz-Kreislaufstillstand

Gelingt es nicht, vor Ort das Herz durch Reanimationsmaßnahmen wieder zum Schlagen und somit zur Wiederherstellung eines Kreislaufs zu bringen, so gibt es bereits in vielen Zentren Teams für die extrakorporale CPR (eCPR). Mithilfe von portablen Herz-Lungen-Maschinen kann – nach der Anlage entsprechender Kanülen in zentrale Venen und Arterien – ein Kreislauf wiederhergestellt werden, ohne dass das Herz dabei schlagen muss. Hiermit kann der Patient beispielsweise zur Herzkatheter-Intervention in ein spezialisiertes kardiologisches Zentrum transportiert werden. Wenn die Ursache für den Herz-Kreislaufstillstand dort behoben und das Herz wieder zum Schlagen gebracht werden kann, ist ein Überleben mit gutem neurologischen Behandlungsergebnis möglich. Während diese Technik grundsätzlich sehr vielversprechend ist, ist ihr Einsatz auf die Anwesenheit von höchstspezialisierten Ärzten und Zentren beschränkt, sodass sie derzeit einem sehr kleinen Anteil der Bevölkerung zugutekommen kann. Klare Studienergebnisse ihrer Überlegenheit fehlen aber derzeit noch, ebenso müssen die immensen Kosten der Vorhaltung von Technik und hochspezialisiertem Personal bedacht werden.

Hinsichtlich der intensivmedizinischen Therapie von Patienten nach Reanimation gibt es in vielen wichtigen Punkten noch keine ausreichende Evidenz für klare Empfehlungen. Umso erfreulicher ist die kürzliche Veröffentlichung einer Studie, die das optimale Blutdruckziel nach Reanimation untersuchte: eine Gruppe mit höherem mittleren arteriellen Druck (MAD) von 77 mmHg wurde mit einer Gruppe mit konventionellem MAD-Ziel von 63 mmHg verglichen. Die Studie kam zum Ergebnis, dass der höhere MAD keine Verbesserung des Behandlungsergebnisses hinsichtlich des Überlebens oder der Rate an Nierenversagen brachte. Somit scheint ein mittlerer arterieller Blutdruck von zumindest 65 mmHg, wie er aktuell in Deutschland der gängigen Praxis entspricht, für die Behandlung eines Post-Reanimations-Patienten ausreichend zu sein. Eine weitere Studie untersuchte die Sauerstofftherapie bei Patienten nach Reanimation. Hier zeigte ein restriktives (PaO2 68-75 mmHg) Regime keinen Vorteil gegenüber einem liberalen (PaO2 98-105 mmHg) Ziel-Sauerstoffpartialdruck, sodass auch hier in den meisten Kliniken keine Änderung der Standardtherapie erforderlich sein wird.

Therapeutisches Temperaturmanagement

Über die Evidenz des therapeutischen Temperaturmanagements (TTM), früher auch als therapeutische Hypothermie-Behandlung bezeichnet, gibt es hingegen weiter keine Klarheit. Neuere Studien zeigen hierfür keinerlei Vorteil hinsichtlich des Gesamtüberlebens oder des Überlebens mit gutem neurologischen Behandlungsergebnis, während ältere Studien dies klar belegt hatten. In Zusammenschau aller Studien scheint es so zu sein, dass von TTM insbesondere Patienten, die eine Laienreanimation erhalten haben und somit nur eine relativ kurze Phase des Herz-Kreislaufstillstandes hatten, wenig davon profitieren – Patienten mit längerer Phase des Herz-Kreislaufstillstandes (also insbesondere, wenn keine Laienreanimation stattgefunden hat) profitieren jedoch deutlich und signifikant. Der mögliche Benefit von TTM für den jeweiligen Patienten wird also individuell abgewogen werden müssen. Für die Gruppe von Patienten, die den Kreislaufstillstand während einer Krankenhausbehandlung erleiden, scheint die Durchführung eines TTM jedoch einer aktuellen Studie zufolge mit keinerlei Vorteilen verbunden zu sein und kann daher nicht mehr generell empfohlen werden.

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