Lazarus-Phänomen: Comeback nach dem Ende
Ärzte Zeitung, 21.09.2023, Seite 32
Von allen aus der Historie bekannten legendären Comebacks dürfte die Rückkehr
des biblischen Lazarus von den Toten das vielleicht spektakulärste sein. So nimmt es nicht wunder, dass Lazarus zum Namensgeber eines medizinischen Phänomens wurde: des Wiedereinsetzens von Kreislauf- und Atmungsfunktion nach einer als gescheitert beendeten kardiopulmonalen Reanimation.
Robert Bublak
Die Patientin ist 69 Jahre alt und nach einer Fraktur des Dens axis quadriplegisch. Sie leidet an einer Niereninsuffizienz im Endstadium und ist dialysepflichtig. Wiederholt hat sie Harnwegsinfekte gehabt. Als sie jetzt in die Klinik eingeliefert wird, hat sie 39,3 °C Fieber.
Unter dem Verdacht einer Sepsis, bedingt durch einen Harnwegsinfekt und eine infizierte, sakral gelegene Wunde, behandeln die Ärzte der Universitätsklinik von Peoria, Illinois, die Patientin mit Breitspektrum-Antibiotika. Die Kaliumkonzentration beträgt 6 mmol/l. Man bringt die Patientin zur Hämodialyse.
Eine Viertelstunde nach Beginn der Blutwäsche wird die Patientin zunächst bradykard, dann pulslos. Innerhalb von 30 Sekunden trifft das Reanimationsteam ein und stellt eine elektromechanische Entkoppelung fest. Die kardiopulmonale Reanimation beginnt, die Patientin erhält Epinephrin, Kalzium und Bikarbonat. Der Herzrhythmus ändert sich in Kammerflimmern, worauf multiple Defibrillationsversuche erfolgen. Zusätzlich wird die Frau mit Amiodaron behandelt.
Nach 25 Minuten vergeblicher Bemühungen, die Zirkulation wiederherzustellen, sind sich die Behandler mit der anwesenden Familie der Patientin einig:
Die Wiederbelebungsmaßnahmen werden abgebrochen, die Patientin wird extubiert. Das Fehlen der Femoralis- und Karotispulse wird von zwei Ärzten palpatorisch und sonografisch geprüft. Es gibt keine Spontanatmung, die Patientin reagiert nicht, die Kornealreflexe sind erloschen. Von den Ärzten wird die Frau für tot erklärt, die trauernde Familie versammelt sich um das Bett.
Zehn Minuten später wird das Team zurückgerufen. Die für tot erklärte Patientin zeigt ein agonales Atmungsmuster und hat starke Karotispulse. Sie wird sofort auf die Intensivstation verlegt. Zwar lebt sie auch noch bei ihrer Entlassung aus der Klinik; sie verfügt aber nur noch über einen minimalen Bewusstseinszustand.
Nach der im Johannes-Evangelium beschriebenen Wiedererweckung des Lazarus durch Jesus vier Tage nach seinem Tod werden Fälle wie der oben beschriebene (Am J Med 2016, online 1. August) als Lazarus-Phänomen bezeichnet: als Rückkehr einer spontanen Kreislauffunktion nach Abbruch von Wiederbelebungsmaßnahmen bei reanimationspflichtigen Patienten.
Forscherinnen und Forscher um Georgios Mavrovounis von der Universität Thessalien in Larisa habe jetzt Daten von 66 Studien zu 76 Fällen des Lazarus-Phänomens aus den vergangenen rund 40 Jahren zusammengetragen (Am J Emerg Med 2023; 72:44–57). Danach gibt es Anzeichen dafür, wonach solche Ereignisse häufiger sein könnten, als die Berichte darüber vermuten lassen.
44 dieser Ereignisse (58 Prozent) betrafen Patienten mit Herzstillstand im stationären Umfeld. Die Ursache des kardialen Arrests war bei 16 Patienten respiratorischer Natur, bei 14 handelte es sich um ein akutes Koronarsyndrom. 45-mal war die Ursache nicht genau bezeichnet. Häufigste initiale Rhythmusbefunde waren Asystolie (29 Prozent), pulslose elektrische Aktivität (28 Prozent) und Kammerflimmern (22 Prozent).
Die Wiederbelebungsversuche dauerten im Median 30 Minuten. An ihrem Ende zeigte das EKG am häufigsten eine Asystolie (57 Prozent) oder pulslose elektrische Aktivität (24 Prozent), schockbare Rhythmen hatten bei Reanimationsabbruch 7 Prozent der Patienten.
Median dauerte es fünf Minuten vom Ende der Reanimation bis zum spontanen, nicht unterstützten Wiedereinsetzen der Zirkulation. Sofern Daten zum Rhythmusbild vorhanden waren, handelte es sich überwiegend um einen für die Perfusion ausreichenden supraventrikulären Rhythmus.
Prognostisch erwies sich die Lage der Betroffenen aber als überwiegend ungünstig. 52 Patienten (68 Prozent) starben Stunden oder Tage, seltener Wochen oder Monate nach dem Ereignis. Die Sterblichkeit war höher, wenn die Patienten respiratorische Begleitkrankheiten wie Asthma oder COPD hatten (92 Prozent verglichen mit 56 Prozent bei anderen Komorbiditäten). Statistische Korrelationen der Sterblichkeit waren weder mit dem Alter noch mit der Reanimationsdauer und ebenso wenig mit der Zeit vom Reanimationsende bis zum Wiederanspringen der Zirkulation festzustellen. Unterschiede in Geschlecht, Ort und Ursache des Herzstillstands, initialem Rhythmus bei Beginn der Reanimation oder bei Einsetzen der Spontanzirkulation gab es ebenfalls nicht.
24 Patienten (32 Prozent) überlebten, aber nur elf davon (14 Prozent) kamen ohne neurologisches Defizit davon. Was die Neurologie betraf, unterschieden sich die Ergebnisse weder mit Blick auf Geschlecht, Komorbidität, Ort und Ursache des kardialen Arrests noch in Bezug auf das Rhythmusbild beim Wiederanspringen der Zirkulation. Es spielte auch keine Rolle, wie lange die Reanimation gedauert hatte oder wie viel Zeit bis zur Spontanzirkulation verstrichen war. Höheres Alter erwies sich jedoch als signifikanter Nachteil.
Wie genau man sich den pathophysiologischen Mechanismus vorzustellen hat, der nach Abbruch der Reanimation ein spontanes Wiedereinsetzen der Zirkulation bewirkt, ist unklar. Eine Hypothese besagt, unbeabsichtigte Hyperinflation der Lunge während der Reanimation könne den intrathorakalen Druck so stark erhöhen, dass venöser Rückfluss und kardialer Auswurf zurückgingen. Nach Beendigung der Reanimation könne Luft entweichen und den Blutfluss wieder freigeben. Besonders davon betroffen scheinen Patienten mit COPD zu sein. Auch eingeschwemmte, koronar zunächst obstruierende Emboli, die anschließend die Reperfusion wieder erlauben, könnten eine mögliche Erklärung für das Lazarus-Phänomen darstellen. Als Ursache diskutiert werden zudem die verzögerte Wirkung der verabfolgten Medikamente, Hyperventilations-induzierte Alkalose mit koronarer Vasokonstriktion und die (verzögerte) Korrektur einer Hyperkaliämie durch Bicarbonatinfusionen.
Kolleginnen und Kollegen sollten sich des Lazarus-Phänomens jedenfalls bewusst sein und mit ihm rechnen, meint das Forschungsteam um Mavrovounis. Sie empfehlen, nach Abbruch einer Reanimation die Patienten noch mindestens 30 Minuten lang einem Monitoring zu unterziehen. Laut der Studiendaten lag der Median des Zeitraums bis zum Wiederanspringen der Zirkulation zwar bei fünf Minuten. In Einzelfällen wurde die Rückkehr der Lebensgeister aber erst viel später entdeckt. Die längste berichtete Spanne betrug vier Stunden. Verglichen mit den vier Tagen bis zur Rückkehr des Lazarus nimmt sich das freilich immer noch relativ kurz aus.
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