Extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (eCPR)

Medizinische Klinik – Intensivmedizin und Notfallmedizin, 09.04.2021

Dr. med. K. Pilarczyk, G. Michels, S. Wolfrum, G. Trummer, N. Haake

Der Herz-Kreislauf-Stillstand ist mit einer mittleren Inzidenz von 84 pro 100.000 Einwohnern und Jahr eine der führenden Todesursachen in Deutschland und Europa [ 1]. In Deutschland sind 60 % der erfassten Herz-Kreislauf-Stillstände kardialer Ursache [ 2]. Trotz einer umgehenden Einleitung der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) überlebt eine überwiegende Mehrheit der Patienten den akuten Kreislaufstillstand nicht, im Überlebensfall ist eine hohe Rate an dauerhaften Hirnschädigungen zu beobachten [ 2]. Insbesondere beim anhaltenden Ausbleiben eines Wiedereinsetzens des Spontankreislaufs („return of spontaneous circulation“, ROSC) sind praktisch keine weiteren konservativen Therapieoptionen verfügbar und die extrakorporale kardiopulmonale Reanimation („extracorporeal cardiopulmonary resuscitation“, eCPR) kann daher als Therapieoption für ausgewählte Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand und potenziell reversibler Ätiologie erwogen werden (z. B. Myokardinfarkt oder Lungenembolie; [ 3, 4]).

Da es viele verschiedene Begriffe rund um das Thema temporäre Lungen- und Herz-Kreislauf-Ersatzverfahren gibt und diese häufig irreführend sowie uneinheitlich sind, existieren sowohl auf nationaler als auch internationaler Ebene Empfehlungen zur Terminologie der verschiedenen Verfahren: So definiert die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensivmedizin (DIVI) „extracorporeal membrane oxygenation“ (ECMO) als venovenös angeschlossene, pumpenbetriebene Lungenunterstützungstherapie mit Oxygenator. Sie zeichnet sich durch Oxygenierung sowie Decarboxylierung aus dem venösen Blut aus und wird zur Therapie von konservativ nichtbeherrschbarem, hypoxämischem Lungenversagen eingesetzt. Eine Herz-Kreislauf-Unterstützung ist mit diesem Verfahren aufgrund der Kanülierung nicht möglich. Als „extracorporeal life support“ (ECLS) – früher u. a. als venoarterielle ECMO bezeichnet – wird ein venoarteriell angeschlossenes pumpenbetriebenes Herz-Kreislauf-Unterstützungssystem bezeichnet, das nicht nur den Gasaustausch gewährleistet, sondern nahezu das gesamte Herzzeitvolumen (HZV) des Patienten übernehmen kann [ 5].

Des Weiteren existiert eine Definition der Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) aus dem Jahr 2018. Dabei wird ECLS als Oberbegriff für ECMO und „extracorporeal carbon dioxide removal“ (ECCO 2R) genannt. ECMO wird weiter unterteilt in die VA-ECMO als Herzersatz, VV-ECMO für den Lungenersatz und die kombinierte VVA-ECMO für den Herz-Lungen-Ersatz [ 6]. Im Jahr 2019 erfolgte durch die ELSO eine weitere Spezifizierung nach Konfiguration, Kanülenlage und -größe.

Im Rahmen dieser Publikation wird die venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung (VA-ECMO) wie häufig in der Klinik, der Literatur und dem eCPR-Konsensuspapier als Zusammenführung dieser Definitionen synonym als extrakorporales Life-support-System (ECLS) definiert. Als ECPR ist somit die Implantation einer VA-ECMO bzw. eines ECLS unter den Bedingungen einer CPR gemeint.

Evidenz für eCPR

Daten aus prospektiven, randomisierten kontrollierten Studien zur eCPR sind bisher nicht verfügbar. Einige RCT zu dieser Thematik wurden jedoch kürzlich initiiert (z. B. INCEPTION-Studie, EROCA-Studie, Prague-OHCA-Studie, ACPAR2-Studie). Auch wenn die aktuell verfügbaren Daten aus retrospektiven oder beobachtenden Untersuchungen hinsichtlich des Outcomes von Patienten mit ECLS-Therapie nach einem plötzlichen Herzstillstand heterogen sind, weisen diese nichtsdestotrotz darauf hin, dass eCPR eine ausreichende systemische Perfusion sicherstellen kann, um als „Bridge-to-decision“-Option eine weiterführende Diagnostik und Therapie einzuleiten [ 7, 8]. Die berichteten Überlebensraten liegen in der Regel mit über 15 bis über 30 %, in einzelnen Studien mit umfassenderen Protokollen auch bis ca. 50 %, über den Raten nach konventioneller CPR und weisen auf einen potenziellen Überlebensvorteil durch die eCPR hin [ 7, 8]. Eine systematische Übersicht und Metaanalyse untersuchte den Einfluss eines ECLS-Systems bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand und bei mittels primärer PCI behandelten Patienten mit infarktbedingtem kardiogenen Schock [ 9]. In der Subgruppe der Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand ergab sich bei der gepoolten Auswertung von 9 Registerstudien mit insgesamt 3038 Patienten eine absolute Steigerung des 30-Tage-Überlebens von plus 13 % und eine um 14 % höhere Rate eines nach 30 Tagen günstigen neurologischen Zustands [ 9]. Andere Metaanalysen bestätigen diesen positiven Effekt [ 10]. Allerdings konnte in einer anderen Arbeit die ECLS-Implantation als unabhängiger Prädiktor für eine erhöhte Sterblichkeit dargestellt werden und die Überlebenswahrscheinlichkeit lag in einzelnen Studie nur bei 8 %, sodass eine multizentrische randomisierte Studie zur eCPR vs. konventioneller CPR mit einer ausreichend großen Zahl Patienten zu fordern ist, auch wenn die Durchführung randomisierter kontrollierter Studien im Rahmen der CPR schwierig ist.

Mit der Implementierung des Datensatzes und des Moduls eCPR in das Deutsche Reanimationsregister ist eine weitere Möglichkeit zur strukturierten Erfassung und Auswertung des Einsatzes der eCPR außerhalb von Studien in einem Real-Life-Setting geschaffen worden [ 11].

Eine getrennte Betrachtung für den inner- vs. außerklinisch auftretenden Herz-Kreislauf-Stillstand zeigt, dass der außerklinische Herz-Kreislauf-Stillstand mit einem schlechteren Ergebnis assoziiert zu sein scheint, wobei die Diskrepanz erklärbar wird, wenn man Unterschiede in Ischämiezeit (No-flow-Zeit), absoluter Reanimationsdauer (Low-flow-Zeit) und -qualität berücksichtigt [ 12].

Verfügbare Leitlinien

Die Leitlinien der American Heart Association sprechen aufgrund mangelnder Evidenz keine Empfehlung zum routinemäßigen Einsatz der eCPR aus [ 13]. Allerdings kann das Verfahren in ausgewählten Fällen in Betracht gezogen werden, wenn das System schnell implementiert werden kann, die vermutete Ätiologie des Herz-Kreislauf-Stillstands potenziell reversibel und die vorangegangene Reanimationsdauer begrenzt ist (Klasse IIb [Nutzen ≥ Risiko], Evidenzniveau C LD [„limited data“]). Eine separate Leitlinie zur eCPR der ELSO beschränkt sich auf allgemeine Aspekte der eCPR (Kanülierungsstrategie und weitere Therapie während der extrakorporalen Unterstützung sowie der Entwöhnung; [ 14]).

Aufgrund der geringen Datenlage und der gleichzeitigen Sinnhaftigkeit eines möglichst einheitlichen sowie qualitativen Vorgehens bei eCPR wurde kürzlich ein nationales Konsensuspapier mit insgesamt 18 organisatorischen Voraussetzungen bzw. Empfehlungen und 7 Qualitätskriterien zur eCPR unter Beteiligung von 8 Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaften für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin, für Kardiologie, für Thorax , Herz- und Gefäßchirurgie, für Kardiotechnik, für Neurointensiv- und Notfallmedizin, für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin sowie Deutscher Rat für Wiederbelebung) publiziert [ 4]. Eine S3-Leitlinie zum Thema „Einsatz der extrakorporalen Zirkulation bei Herz- und Kreislaufversagen“ unter Federführung der DGTHG ist konsentiert und wird in den nächsten Monaten publiziert.

OHCA-Präklinische eCPR vs. Transport und innerklinische eCPR

Grundsätzlich bestehen bei präklinischer Reanimation im Rahmen eines OHCA 2 Optionen: Entweder erfolgt der Transport des Patienten unter mechanischer CPR in eine geeignete Klinik, um dann dort die eCPR zu etablieren. Alternativ wird das eCPR-Team direkt zum Notfallort gebracht, um präklinisch eine ECLS-Implantation vorzunehmen. Die Rationale, eCPR prähospital anzubieten, ist dem Umstand geschuldet, dass der Transport eines Patienten unter Reanimation die Überlebenschancen verschlechtern kann, da ein Transport unter laufender Reanimation zusätzliche Risiken birgt, u. a. eine verlängerte No-flow-Zeit durch Unterbrechungen der Thoraxkompressionen, Zeitverlust durch technische Rettung mit Ausdehnung der Low-flow-Zeiten oder ein Verrutschen der Reanimationshilfe.

Andererseits erfolgt die eCPR präklinisch unter erschwerten Bedingungen (enger Raum, z. B. Patientenwohnung, öffentlicher Raum, Reanimationssituation, unsterile Verhältnisse, mangelnde Beleuchtung, Wettereinflüsse, Informationsdefizit, weniger Ressourcen), eine prähospitale Zubringung der eCPR-Teams ist logistisch sehr aufwendig (Ausrüstung, Ressourceneinsatz und Personalvorhaltung) und 2 nicht auf einander eingespielte arztbasierte Teams müssen sich aufeinander einstellen. Da nur in wenigen Rettungsdienstbereichen eine prähospitale Zubringung der eCPR zum Patienten angeboten wird, wird in dem hier vorgestellten Algorithmus das Konzept der intrahospitalen ECLS-Implantation bei außerklinischem Kreislaufstillstand vorgestellt (Abb. 1). Eine Netzwerkbildung und die Einbindung der Luftrettung könnten hier zukünftig helfen, um entsprechende Teams rasch zum Patienten zu bringen.

eCPR-Algorithmus. ACLS „advanced cardiac life support“; BLS „basic life support“, BGA Blutgasanalyse; CPR „cardiopulmonary resuscitation“; CT Computertomographie; ECLS „extracorporeal life support“; eCPR „extracorporeal cardiopulmonary resuscitation“; FEEL „focused echocardiographic evaluation in life support“; PCI perkutane Koronarintervention; ROSC „return od spontaneous breathing“; TRO-CT Triple-rule-out-Computertomographie, um simultan eine koronare Herzerkrankung, eine akute Lungenarterienembolie und eine akute Aortenerkrankung auszuschließen bzw. nachzuweisen.

Organisatorische Voraussetzungen

Bei der eCPR handelt es sich um ein sehr invasives und anspruchsvolles Therapiekonzept. Die praktische Umsetzung der eCPR erfordert daher erhebliche Ressourcen und setzt eine sehr gute Kommunikation und Kooperation zwischen allen Mitgliedern des eCPR-Teams, ähnlich regionalen Infarktnetzwerken, voraus. Personelle und infrastrukturelle Voraussetzungen sind im Konsensuspapier von Michels et al. definiert [ 4]: Eine lückenlose eCPR-Bereitschaft setzt eine 24 h-/7-Tage-/365-Tage-Verfügbarkeit des eCPR-Teams voraus. Es wird ein aus mindestens 5 Personen bestehendes eCPR-Teams zusätzlich zum Schockraum /Reanimationsteam gefordert, was die Ressourcenintensivität des Verfahrens unterstreicht. Zudem ist zur Versorgung von Patienten mit präklinischem Herzstillstand eine enge Absprache und eine verbindlich strukturierte Zusammenarbeit mit dem örtlichen Rettungsdienst essenziell, da zum einen die frühzeitige telefonische Ankündigung und die gemeinsame Evaluierung bezüglich einer eCPR im Sinne eines schnellen Entscheidungsprozesses („rapid decision-making process“) von großer Bedeutung ist und zum anderen die Wiederbelebungsmaßnahmen mit der Option auf eine eCPR in der Klinik stärker auf einen raschen Transport ausgerichtet sein sollten. Die Zeitvorgabe von Kollaps bis zu Beginn der eCPR ist mit 60 min angegeben, und spätestens 30 min nach Eintritt des Patienten in die Klinik sollte das System zur eCPR implantiert sein.

Merke.

Das Zeitmanagement ist entscheidend für die Prognose des Patienten: frühzeitige Anmeldung durch den Rettungsdienst, wenn möglich „Collapse-to-start-eCPR-Zeitintervall“ von < 60 min und eine „Door-to-ECLS-Implantationszeit“ von < 30 min.

Entsprechend scheint das Überwinden einer initialen Lernkurve und ein regelmäßiges Training einen wesentlichen Einfluss auf den Therapieerfolg zu haben. Eine eCPR kann und sollte aus Sicht der Autoren auch außerhalb eines Herzzentrums mit Kardiologie und Herzchirurgie mit Programmen der Kunstherzimplantation und der thorakalen Organtransplantation erfolgen, da die primäre Facharztrichtung keine wesentliche Rolle spielt, sondern vielmehr eine ausreichende Expertise erforderlich ist und die eCPR-Therapie eingebettet sein muss in ein Gesamtkonzept mit interdisziplinärem Fokus zur Behandlung von Reanimationspatienten. Dies umfasst nicht nur Indikationsfindung und Implantation, sondern auch die sich anschließende Diagnostik und Kausaltherapie des Herz-Kreislauf-Stillstands sowie die intensivmedizinische und die weiterführende Behandlung. Das eCPR-Programm sollte daher an einer Klinik mit einer Intensiveinheit und langjähriger Erfahrung in der Betreuung von ECLS-Patienten etabliert werden [ 4]. Die Verfügbarkeit eines Kardiotechnikers ist nicht obligat, jedoch sollte bei der Implantation eine speziell in ECLS-geschulte, qualifizierte Pflegekraft – idealerweise mit der Fachweiterbildung für Intensiv- oder Notfallpflege mit Erfahrung in der Therapie von Patienten mit ECLS – anwesend sein. Zudem können insbesondere in ländlichen Gebieten die häufig geforderten Zeitintervalle bei einer Begrenzung auf Zentren mit Kunstherzprogramm nicht erreicht werden. Allerdings ist eine frühzeitige Anbindung an bzw. Kooperation mit einem Herz-Kreislauf-Zentrum zur Gewährleistung der Option einer Destinationstherapie zu empfehlen.

Präklinisches Management bei OHCA

Nach Etablierung von BLS und ACLS sollte zügig nach rasch reversiblen Ursachen des Kreislaufstillstands gesucht und diese sollten ggf. behoben werden (siehe Abb. 1). Eine telefonische Ankündigung und eine gemeinsame checklistenbasierte Indikationsüberprüfung mit dem/der verantwortlichen Arzt/Ärztin des ECLS-Implantationsteams unter Angabe von Alter, möglichen Komorbiditäten, initialem Rhythmus, No-flow-Zeit und ROSC-Status sollten, wenn möglich, innerhalb von 15 min bei weiterhin fehlendem ROSC („refractory CPR“) erfolgen. Für die Schnittstellenkommunikation mit dem Rettungsdienst müssen gültige Verfahrensanweisungen implementiert werden, die eine strukturierte Übergabe und Interventionsorte zuverlässig definieren. Anschließend wird der Patient unter Reanimationsbedingungen in die Klinik transportiert.

Indikationsstellung (Patientenselektion)

Zahlreiche Untersuchungen haben versucht, Risikofaktoren und ihre prognostische Aussagekraft im Rahmen der eCPR zu analysieren, die dem Notfall- und Intensivmediziner bei der Entscheidung pro oder kontra eCPR helfen können [ 15– 18]. So sind ein initial defibrillierbarer Herzrhythmus, ein kurzes Zeitintervall vom Beginn der CPR bis zum Wiederkehren eines Kreislaufs (Low-flow-Dauer), ein beobachteter Herz-Kreislauf-Stillstand bzw. eine kurze No-flow-Phase, ein niedrigeres Alter, ein hoher pH-Wert und eine niedrige Serumlaktatkonzentration mit einem günstigen Ausgang nach eCPR assoziiert [ 15– 18].

Dennoch erscheint es nicht gerechtfertigt, die eCPR für Patienten basierend auf einem einzelnen Parameter kategorisch auszuschließen. Auch wenn z. B. Alter und Gebrechlichkeit die Überlebenswahrscheinlichkeit negativ beeinflussen, sollte das Alter nicht als absolute Kontraindikation gesehen werden.

Ähnliches gilt für Laktat und pH-Wert: Auch wenn sich der pH-Wert und das Serumlaktat häufig als die entscheidenden Prognosefaktoren in Studien hervorgetan haben, existieren keine validierten Cut-off-Werte für den pH-Wert oder das Serumlaktat, die alleine oder in Kombination für die Entscheidung einer eCPR herangezogen werden, sodass diese Laborparameter niemals isoliert, sondern stets im klinischen Kontext betrachtet werden sollten [ 19]. Einmalig erhobene Ist-Werte sind auch im kardiogenen Schock mit Vorsicht zu interpretieren, während die Clearance über die Zeit von größerer Bedeutung ist. Obwohl z. B. ein pH-Wert < 6,8 nach bisheriger Lehrbuchmeinung in der Regel nicht mehr mit dem Leben vereinbar sein soll, zeigen einige aktuelle Fallberichte auch mit einem tieferen pH-Wert ein gutes neurologisches Outcome.

Zusammenfassend existiert eine Reihe von Parametern mit prognostischer Bedeutung, wobei keiner dieser Marker im Sinne einer „No-go“-Entscheidungshilfe herangezogen werden kann. Insgesamt ist auf Basis der aktuellen Datenlage derzeit somit nur die Definition eines potenziellen Entscheidungsrahmens möglich. (Tab. 1).

Tab. 1
Pro- und Kontrakriterien bezüglich einer eCPR

Merke.

Die Indikationsstellung bleibt eine Einzelfallentscheidung im multiprofessionellen eCPR-Team unter Berücksichtigung aller zur Verfügung stehenden klinischen und laborchemischen Faktoren [ 4, 20, 21].

Innerklinischer Ablauf einer eCPR

Die ECLS-Implantation kann in Abhängigkeit von den lokalen Gegebenheit und der konkreten Situation v. a. in der Notaufnahme (Schockraum), auf der Intensivstation oder im Herzkatheterlabor erfolgen.

Dem Faktor Zeit kommt entscheidende Bedeutung zu. Essenziell sind aus Sicht der Autoren daher die frühe Kontaktierung des ECLS-Teams, etwa bei Ankündigung eines prähospital reanimierten Patienten oder bei intrahospitalem Eintreten eines Herz-Kreislauf-Stillstands sowie die Parallelisierung von Patientenevaluation und Implantationsvorbereitung (bereits während der interdisziplinären Befunderhebung und Diskussion Durchführung sämtlicher vorbereitender Maßnahmen zur ECLS-Etablierung). Die Bereitstellung eines gefüllten ECLS-Systems im Stand-by ist aus mikrobiologischer Sicht für die Dauer von mindestens 4 Wochen möglich und aus klinischer Sicht sinnvoll, um die Vorbereitungszeit des Systems in der Akutsituation zu sparen und Risiken, z. B. durch Luft im System, zu minimieren [ 22].

Nach strukturierter Übergabe sollte der Patienten standardisiert analog den ILCOR-Leitlinien evaluiert werden inkl. fokussierter Echokardiographie/Sonographie (zum Ausschluss bzw. Nachweis reversibler Ursachen wie Pneumothorax, Rechtsherzbelastungszeichen als Hinweis auf eine Lungenarterienembolie, Perikardtamponade, linksventrikuläre Dysfunktion und Hypovolämie; Abb. 1). Aufgrund der prognostischen Aussagekraft von pH-Wert und Laktat empfiehlt es sich ggf. initial eine arterielle Schleuse in die A. femoralis zu legen, um eine arterielle BGA zu gewinnen und später über diese Schleuse in Seldinger-Technik die arterielle Kanülierung vorzunehmen.

Bis zur Entscheidungsfindung wird die konventionelle CPR kontinuierlich und den Leitlinien entsprechend durch ein Reanimationsteam fortgeführt. Essenziell ist eine gute Raumaufteilung und Kommunikation zwischen eCPR- und ACLS-Team (Abb. 2). Nach Indikationsstellung zur eCPR erfolgt nach Desinfektion und sterilem Abdecken die sonographisch gesteuerte Gefäßpunktion der A. und V. femoralis in Seldinger-Technik gefolgt vom Einbringen der Führungsdrähte, sequenzieller Dilatation und Implantation der Kanülen. Dabei ist der Vorgang der Gefäßpunktion unter laufender CPR, das Vorschieben und sichere Platzieren der langen Führungsdrähte und die Platzierung der großlumigen Kanülen äußerst herausfordernd und in diesem Umfeld die Hauptquelle für ernste Komplikationen.

Raumaufteilung von Personal und Material im Rahmen der eCPR. ACLS-Team Advanced-cardiac-life-support-Team = Teammitglieder des Reanimationspersonals, das den ACLS-Teil betreut, z. B. Notarzt und Rettungsdienstpersonal bzw. Schockraum /ZNA-Team; eCPR-Team Team, das die extrakorporale kardiopulmonale Reanimation durchführt, Teammitglieder des eCPR-Teams sind u. a. durchführender Arzt und speziell geschulte Pflegekraft bzw. Kardiotechniker.

Auch wenn die Fluoroskopie im Herzkatheterlabor oder die transösophageale Echokardiographie von Vorteil sind, ist eine Bildgebung während der Implantation nicht zwingend erforderlich. Allerdings weisen Studien auf einen Vorteil der Punktion unter Ultraschallkontrolle sowie der Verwendung von steifen Drähten hin, zudem kann sonographisch ggf. die Lage von Führungsdraht und ggf. der Kanüle in der V. cava inferior und A. abdominalis überprüft werden [ 23]. Verläuft der perkutane Implantationsversuch frustran, sind sekundäre Ansätze, wie z. B. eine chirurgisch offene femorale Kanülierung in Betracht zu ziehen. Die diesbezügliche Evaluation sollte kritisch erfolgen und insbesondere die bis zur Etablierung erwartete zusätzliche Reanimationsdauer berücksichtigen.

Während des Kanülierungsvorgangs, der dem eCPR-Team eine klare Fokussierung auf die manuellen Aufgaben abverlangt, führt das CPR-Team die ACLS-Maßnahmen leitlinienkonform fort und behält den Überblick über Zeitablauf, Monitoring, Raumordnung, Teamorganisation. Ggf. müssen seitens des CPR-Teams Thoraxkompressionen für die Gefäßpunktion und Kanülenplatzierung jeweils kurzzeitig pausiert werden [ 24].

Neben einer nichterfolgreichen Kanülierung ist die Unmöglichkeit der Erzielung eines suffizienten Flusses ein Grund für das Versagen der eCPR. In diesen Fällen sollte eine adäquate Volumentherapie erfolgen. Lässt sich der Fluss des Systems weiterhin nicht steigern, sind differenzialdiagnostisch die der Reanimationssituation zugrunde liegende Pathologie (z. B. Aortendissektion), Reanimationstraumata, aber auch eine Kanülenfehllage oder eine Perforation zu bedenken und, wenn möglich, auszuschließen.

Nach sicherer Platzierung, Lagekontrolle und Konnektion wird die extrakorporale Zirkulation begonnen und somit Zirkulation und Gasaustausch sichergestellt, sodass die konventionelle CPR beendet werden kann. Nach sterilem Verband der Punktionsstellen kann die großflächige Abdeckung entfernt und unsteril weitergearbeitet werden.

Management nach ECLS-Implantation

In einem 2. Team-Time-out wird das weitere Procedere nach ECLS-Implantation diskutiert: Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist eine häufige Ursache für einen außerklinischen Kreislaufstillstand (OHCA). Eine kürzlich publizierte Metaanalyse ergab, dass Patienten mit OHCA ohne eindeutig nichtkardiale Ursache in 59–71 % überwiegend eine akute Koronararterienläsion aufwiesen [ 25]. Das invasive Vorgehen bei diesen Patienten (d. h. frühe Koronarangiographie, gefolgt von einer sofortigen PCI, falls erforderlich), insbesondere bei prolongierter Reanimation und unspezifischen EKG-Veränderungen, wird wegen des Fehlens eindeutiger Evidenz und wegen erheblicher Auswirkungen auf den Einsatz der vorhandenen Ressourcen (inklusive des Transports der Patienten zu den PCI-Zentren) kontrovers gesehen [ 26, 27].

Sofern nicht klar eine nichtkardiale Ursache vermutet wird, soll schnellstmöglich (innerhalb von 10 min nach ECLS-Implantation) ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm abgeleitet werden. Bei Vorliegen von ST-Strecken-Hebungen ist anschließend unmittelbar eine Koronarangiographie (ggf. mit Intervention) zu veranlassen. Auch wenn prospektiv-randomisierte Studien keinen Vorteil einer frühen Koronarangiographie bei Patienten ohne ST-Strecken-Veränderungen nach CPR zeigen, sollte dennoch eine Koronarangiographie diskutiert und aus Sicht der Autoren bei hohem Risiko für eine kardiale Ätiologie durchgeführt werden [ 28].

Merke.

Bei V. a. auf kardiale Genese sollte eine frühzeitige Koronarangiographie durchgeführt werden.

Erscheint eine kardiale Genese des Kreislaufstillstands als unwahrscheinlich, ist zunächst eine cCT/CT-Thx mit Kontrastmittel durchzuführen (Lungenembolie? Aortendissektion? Zerebrale Ischämie/Blutung?). Des Weiteren sollte niederschwellig in Abhängigkeit von der klinischen Situation nach ECLS-Anlage und Koronarangiographie auch bei primär kardialer Ursache eine Ganzkörper-CT-Untersuchung (Traumaspirale) erwogen werden, um sekundäre Verletzungen nach CPR und ECLS-bedingte Komplikationen nach Implantation zu identifizieren [ 4].

Nach ECLS-Anlage sollte eine nach distal gerichtete Gefäßschleuse zur antegraden Beinperfusion (primär perkutan in Seldinger-Technik unter sonographischer Kontrolle, bei frustraner Anlage chirurgisch) angelegt werden, anschließend soll die korrekte Lage/Funktion evaluiert werden (Doppler-Gefäßsonographie oder [CT-]Angiographie). Dadurch sollte auf keinen Fall die initiale Diagnostik, insbesondere die Koronarangiographie, verzögert werden.

Merke.

Nach ECLS-Anlage sollte eine nach distal gerichtete Gefäßschleuse zur antegraden Beinperfusion implantiert werden.

Im weiteren Verlauf wird prinzipiell eine Entwöhnung von dem ECLS-System angestrebt. Ist dies bei ausbleibender myokardialer Erholung nicht möglich, kann eine Überbrückung zur „Ventricular-assist-device“(VAD)-Implantation erfolgen. Die Überbrückung zur Herztransplantation ist in der aktuellen Situation des manifesten Spenderorganmangels eher theoretischer Natur. Auf allen Stufen der Therapie, d. h. vor der ECLS-Implantation und stetig im weiteren Verlauf, sind ethische Überlegungen unter Berücksichtigung des (mutmaßlichen) Patientenwillens erforderlich. Der Abbruch der ECLS-Therapie sollte unter Berücksichtigung von medizinischen und ethischen Aspekten als patientenindividuelle Entscheidung im interdisziplinären Team erfolgen, wenn das angestrebte Therapieziel nicht erreicht werden kann oder das Therapieziel vom Patienten nicht gewünscht ist.

Merke.

Die eCPR ist nur eine Überbrückungsmaßnahme. Daher sollte regelmäßig das Therapieziel überprüft werden.

Fazit für die Praxis

• Die eCPR (extrakorporale kardiopulmonale Reanimation) stellt für einen ausgewählten Teil von Patienten mit therapierefraktärem Herz-Kreislauf-Stillstand eine Behandlungsoption dar, wenn sich ein ROSC („Return of spontaneous circulation“) durch konventionelle Maßnahmen nicht erzielen lässt.
• Eine klare Indikationsstellung ist zwingend erforderlich, um diese komplexe Methode auch sinnvoll einsetzen zu können.
• Die Indikationsstellung bleibt allerdings eine Einzelfallentscheidung unter Berücksichtigung aller zur Verfügung stehenden klinischen und laborchemischen Faktoren sowie im multiprofessionellen eCPR-Team.
• Das Zeitmanagement ist entscheidend für die Prognose des Patienten: frühzeitige Anmeldung durch den Rettungsdienst, wenn möglich „Collapse-to-start-eCPR-Zeitintervall“ von < 60 min und eine „Door-to-ECLS-Implantationszeit“ von < 30 min.
• Die eCPR ist nur eine Überbrückungsmaßnahme. Daher frühzeitige Diagnostik (Koronarangiographie und/oder Ganzkörper-CT) und Definition des Therapieziels.

Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt

G. Michels erhielt Honorare für Vortragstätigkeiten von Servier, Zoll, Geringe, Orion Pharma und Sedana Medical außerhalb der vorliegenden Arbeit. G. Trummer ist Gründer und Shareholder der Resuscitec GmbH und besitzt die Patente EP 14 735 554.9 und US 10695407. K. Pilarczyk, S. Wolfrum und N. Haake geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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