COVID-19: Überleben mit ECMO-Therapie hängt von der Erfahrung des Ärzteteams ab.
Ärzteblatt.de, 21.04.2021
Eine extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) kann bei COVID-19-Patienten mit akutem Lungenversagen (ARDS) die Zeit bis zur Erholung der Lungen überbrücken.
Die besten Überlebenschancen hatten in einer Kohortenstudie aus dem Großraum Paris jüngere Patienten mit einer guten Nierenfunktion, bei denen frühzeitig mit der ECMO-Behandlung begonnen wurde.
Auch die Erfahrung einer Klinik mit der komplizierten Behandlung beeinflusst nach den in Lancet Respiratory Medicine (2021; DOI: 10.1016/S2213-2600(21)00096-5 ) vorgestellten Ergebnissen die Erfolgsrate.
Französische Mediziner haben vor 3 Jahren mit der EOLIA-Studie eine wichtige Grundlage für den Einsatz der ECMO beim ARDS geschaffen. Die im New England Journal of Medicine (2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1800385 ) publizierten Ergebnisse konnten zwar nicht sicher belegen, dass die „künstliche Lunge“ die Prognose der Patienten gegenüber einer konventionellen maschinellen Beatmung (mit ECMO als Notfalloption) verbessert. Angesichts der guten Ergebnisse mit einer Überlebensrate von 65 % gelten die Einschlusskriterien der EOLIA-Studie heute jedoch vielerorts als Grundlage für eine Entscheidung zur ECMO.
Als im Frühjahr 2020 beim früheren EOLIA-Team Anfragen zur Behandlung von COVID-19-Patienten eintrafen, entschieden Guillaume Lebreton und Mitarbeiter von der Pariser Sorbonne, sich an die bewährten EOLIA-Kriterien zu halten. Dies geschah sicherlich in der Erwartung, bei den COVID-19-Patienten gleich gute Ergebnisse zu erzielen.
Die jetzt vorgestellten Erfahrungen der bis Juni 2020 behandelten 302 Patienten fielen vor diesem Hintergrund jedoch ernüchternd aus. Nur 138 Patienten (46 %) waren 90 Tage nach der Behandlung noch am Leben. Auch die von der „Extracorporeal Life Support Organization“ (ELSO) für 177 Zentren in Europa und Israel in Intensive Care Medicine (2021; DOI: 10.1007/s00134-020-06272-3 ) jüngst vorgestellten Ergebnisse waren nicht viel besser. Die Überlebensrate betrug dort 55 %.
Die Gründe für die schlechteren Ergebnisse sind nicht bekannt. Das Auftreten einer neuen Erkrankung durch einen unbekannten Erreger, gegen den es keine spezifische Behandlung gibt, dürfte eine Rolle gespielt haben, vermuten Roberto Lorusso von der Universitätsklinik Maastricht und Prof. Thomas Müller vom Universitätsklinikum Regensburg im Editorial.
Tatsächlich kam es bei den COVID-19-Patienten deutlich häufiger zu Komplikationen, die nicht auf die ECMO zurückzuführen sind. Dazu gehörten intrakranielle Blutungen (12 % gegenüber 2 % in der EOLIA-Studie), beatmungsassoziierte Pneumonien (85 % versus 39 %), und auch Lungenembolien waren mit 18 % (in der EOLIA-Studie nicht berichtet) ein häufiges Problem.
Unklar bleibt für die Editorialisten, ob eine aggressivere Antikoagulation (zu der sich die Forscher aufgrund der Berichte über Thrombosekomplikationen entschieden hatten) für die hohe Häufigkeit intrakranieller Blutungen verantwortlich war oder ob eher eine virusinduzierte Endothelverletzung der Auslöser war.
Die Experten erwarten jedoch, dass eine gezielte Auswahl der Patienten die ECMO-Behandlung verbessern könnte. Die günstigsten Ergebnisse erzielten die französischen Mediziner, wenn die Entscheidung zur ECMO frühzeitig getroffen wurde. Mit jedem Tag sank die Sterberate um 9 % (Odds Ratio 0,91; 95-%-Konfidenzintervall 0,84 bis 0,99). Auch eine ausreichende Nierenfunktion vor ECMO-Beginn (Odds Ratio 0,67; 0,55 bis 0,83 pro Punkt im renalen Anteil des SOFA-II-Score) verbesserte die Überlebenschancen.
Bekannt war, dass jüngere Patienten eher von einer ECMO profitieren. Dies ist auch bei COVID-19 so: Patienten im Alter von unter 48 Jahren hatten eine fast 3-fach höhere Überlebenschance (Odds Ratio 2,89; 1,41 bis 5,93) als Patienten über 57 Jahre.
Ein weiterer wichtiger Prognoseparameter war die Erfahrung der Teams. An Zentren mit 30 oder mehr ECMO-Behandlungen im Jahr überlebten die Patienten 3 Mal häufiger (Odds Ratio 2,98; 1,46 bis 6,04).
Eine mögliche Lösung könnte die Einrichtung eines mobilen ECMO-Teams sein, das in der Studie 212 der 302 Behandlungen durchführte. In den meisten Fällen wurden die Patienten mit dem mobilen ECMO-Team in ein Zentrum gefahren. Trotz der damit verbundenen Umstände waren die Ergebnisse laut Lebreton nicht schlechter als bei den primär an den ECMO-Zentren durchgeführten Behandlungen.
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